SEXO:

F

M

EDAD: ..........años

CARACTERÍSTICAS DE SU EXPOSICIÓN: (escoja la que corresponda).

Distancia en metros (m) desde su estancia a la Antena de Telefonía Móvil:

Menos de 10m.

De 10 a 50m.

De 50 a 100m.

De 100 a 200m.

De 200 a 300 m.

Más de 300m.

Con respecto a las Antenas, está usted situado:

En frente

De lado

Detrás

Debajo

Cuanto tiempo lleva usted viviendo bajo su proximidad:

Menos de 1 año

1 a 2 años

2 aa 5 años

Mas de 5 años

Número de días de exposición por semana: ..............días.

Número de horas de exposición por día:

Menos de 1 hora/día

1 a 4h/d

4 a 8 h/d

8a 16h/d

16 a 24

h/d

INDIQUE SI PADECE ALGUNO DE ESTOS SÍNTOMAS Y SU FRECUENCIA:

Respuestas:

0=jamas

1 = A veces

2 = A menudo

3 = Muy a menudo

Fatiga

Dificultad de concentración

Irritabilidad

Pérdida de memoria

Dolor de cabeza

Alteraciones de la piel

Nauseas

Alteraciones visuales

Pérdida de apetito

Alteraciones auditivas

Alteración del sueño

Vértigos

Tendencia depresiva

Dificultades al andar

Estado inconfortable

Problemas Cardio-Vasculares

Otros síntomas:..............................................................................

ESTA USTED PRÓXIMO DE: (Indique la/s respuesta/s afirmativa/s)

Transformadores

(menos de 10m)

Líneas electricas

(a menos de 100m. si alta tensión)

Emisoras de Radio-TV

(a menos de 4km.

UTILIZA USTED REGULARMENTE : Escoja la/s respuestas afirmativa/s

Un ordenador

(Mas de 2 horas/día)

Un teléfono móvil

(más de 20 minutos/día)

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