CUIDADOS DE ENFERMERÍA

A LOS PACIENTES TRAQUEOSTOMIZADOS

Aitor Etxeberria Garin

Diplomado en Enfermería

DEFINICION:

Una traqueostomía es una vía aérea artificial. Consiste en la colocación de una cánula traqueal sorteando la vía aérea superior.

La técnica debe ser practicada en un área quirúrgica con los cuidados de asepsia propios de cualquier intervención.

Es obligatorio (si no hay contraindicaciones), practicarla estando el paciente intubado y ventilado mecánicamente, oxigenado correctamente y bajo anestesia general.

La traqueostomía Se hace a nivel del 2º, 3º y 4º anillo traqueal. Existe otro tipo de técnica; la "Percutánea transtraqueal", que consiste en la introducción de un catéter por vía percutánea hasta la tráquea, se dilata el orificio y se adapta una cánula de traqueostomía standard.

INDICACIONES DE LA TRAQUEOSTOMÍA:

La traqueostomía esta indicada cuando los demás métodos son incapaces de solucionar la obstrucción de las vías aéreas.

· Cuando existe una obstrucción del tracto superior (edema laríngeo, neoformación ...)

· En caso de pacientes inconscientes que requieren ventilación mecánica y en los que se prevé una larga evolución, evitando así los inconvenientes de una intubaci6n prolongada, como lesiones de las cuerdas vocales de la laringe ó de la traquea. (estenosis)

· Para realizar aspiraciones frecuentes en la vía aérea inferior.

· Cuando el paciente no pueda tolerar el tubo endotraqueal como es el caso de la lesión oral o facial grave.

· En pacientes con patología pulmonar crónica, sometidos a ventilación mecánica y con fracasos repetidos de destete. En estos enfermos esta indicada la traqueostomía por un lado para evitar las complicaciones de la intubación prolongada y por otro lado para disminuir el espacio muerto, las resistencias inspiratorias y favorecer la expulsión de secreciones, intentando con todo ello favorecer el destete.

EQUIPO DE TRAQUEOSTOMÍA.

Las partes básicas del equipo de traqueostomía son el tubo externo, el tubo interno o cánula interna y obturador (cánula doble.) El obturador solo se emplea para insertar la cánula externa y se retira una vez, que la cánula externa está colocada. Las sondas de cánula simple no tienen cánula interna.

Los tubos de traqueostomía con globo están rodeados con un globo inflable que produce un cierre estanco entre el tubo y la traquea. Este sello evita las aspiraciones de secreciones orofaríngeas y el escape de aire entre el tubo y la traquea. Los tubos con globo se utilizan se utilizan frecuentemente:

* Inmediatamente después de una traqueostomía.

* Son esenciales cuando se ventila al paciente con respiración mecánica.

* En los pacientes comatosos para evitar la aspiración de secreciones orofaríngeas.

Hay globos de alta presión que puede llegar a lesionar el tejido de la traquea. Actualmente se utilizan globos de baja presión que distribuyen una menor presión sobre la traquea, y no precisan de ser desinflados periódicamente para reducir en la pared traqueal.

COMPLICACIONES:

1) Infección.

2) Perforación esofágica.

3) Hemorragias.

4) Fístulas traqueo-esofágicas:

· Es el resultado de una necrosis de la pared posterior de la traquea, causada por la excesiva presión del balón o una inadecuada colocación del tubo traqueal. Si enfermo tiene sonda naso-gástrica, corre mayor riesgo debido a la presión de esa sonda en el esófago, combinada con la presión del tubo traqueal en la parte posterior de la tráquea.

· Para reducir al mínimo el riesgo de desarrollar estas, en los pacientes con traqueostomía y alimentados por sonda, usar sondas de nutrición enteral del diámetro más pequeño posible y prevenir los movimientos innecesarios del tubo traqueal. Evitar la excesiva presión del balón y mantener la cabeza del enfermo en posición neutral.

5) TRAQUEÍTIS:

· Si se aspira con frecuencia a un enfermo con traqueostomía sin humedecer antes la vía aérea se puede desarrollar una traqueítis.

· Un signo de esta es la tos áspera y seca siempre que se estimula la traquea (la instilación de 1 ml de Lidocaína al 1% cada 2 a 4 horas después de aspirarle, ayudará a controlar la tos.)

· Si el paciente desarrolla traqueítis, no se debe aspirar mas allá del tubo traqueal, a menos que sea absolutamente necesario.

· Hiperinsuflar los pulmones e instilar 3 a 5 cc de suero salino antes de aspirar, estimulará la tos y el desplazamiento de las secreciones a lo largo de la traquea, esto ayudará a reducir el número de aspiraciones mas allá del tubo traqueal en un paciente con traqueítis.

6) BRONCOASPIRACIÓN:

· La broncoaspiración es una complicación potencial. El tubo traqueal compromete la capacidad de deglutir y muchos pacientes precisan sonda nasogástrica para administrar líquidos.

· Si se instila demasiada cantidad en el estómago, el riesgo de regurgitación y broncoaspiración se convierte en un peligro real.

· La manera más sencilla de prevenirlo es poniendo la cama a 30 - 40º y controlar la localización de la sonda naso-gástrica cada 4 horas.

7) FÍSTULA TRAQUEOINNOMINADA:

· Se desarrolla cuando el tubo traqueal erosiona la arteria innominada, a través de la pared arterial (Esta arteria cruza la traquea a nivel de la clavícula.)

· Este tipo de fístula se produce cuando el tubo traqueal esta colocado demasiado bajo en la traquea o por hiperextensión del cuello.

PROCEDIMIENTO

1, MATERIAL NECESARIO:

A) Para el cuidado del estoma y cambio de la cánula:

· Material estéril: Gasas, Guantes, Paños

· Solución yodada.

· Suero salino.

· Apósito para traqueostomías (estéril y absorbente.)

· Cinta. •- Cánula interna de recambio.

· Material de aspiración.

· Jeringa de 10 cc.

· Cánula de Shiley: Tubo para traqueostomía con balón de baja presión, que una vez inflado se amolda de forma natural a la traquea, logrando un efecto oclusivo con un mínimo contacto con las paredes interiores.

· Lubricante

2. PREPARACIÓN DEL PERSONAL:

· Lavado de manos.

· Guantes estériles (Para el cambio de cánula y cuidado del estoma.)

3. PREPARACIÓN DEL PACIENTE:

· Si el paciente esta consciente se le informará de la técnica y como colaborar.

· Cama a 30 - 40º

4. EJECUCIÓN:

1) CUIDADOS HABITUALES:

· Higiene bucal con antiséptico cada 8 horas.

· Cuidado diario del estoma ya cicatrizado y sin signos de infección; limpieza con solución salina y desinfectar con solución yodada y cubrir con un apósito estéril y absorbente. (Técnica estéril.)

· Cambio de la cinta de sujeción evitando que comprima los vasos del cuello.

· Cambio de la cánula intermedia o camisa: Se cambia por una limpia cada 8- 24 h. También se puede limpiar la cánula intermedia con una solución antiséptica. Observar que la cánula interna esta libre de secreciones.

2) CAMBIO DE LA CÁNULA ENTERA:

A) Frecuencia:

· El primer cambio Se realizara a las 72 horas de la cirugía.

· luego según evolución del estoma:

* Estoma limpio: cambiar cada 7 días.

* Estoma con signos de infección: cambio diario.

.B) Realización:

· Preparación de la cánula limpia y material de traqueostomía:

* Preparar una mesita con un paño estéril y con todo el material necesario ( gasas, guantes estériles, suero fisiológico, povidona yodada, equipo de aspiración preparado, jeringa y cánula de traqueostomía.)

* Verificar el balón y el sistema de inflado de la cánula antes de su colocación.

* Retirar la cánula interna e introducir el obturador en la cánula externa.

* Lubricar la cánula.

· Retirada de la Cánula usada:

* Antes de extraer el tubo se aspiraran las posibles secreciones de orofaringe y se desinflará completamente el balón con una jeringa, para que este pase por el estoma con un mínimo de resistencia.

· Inserción de la Cánula limpia:

* Se introduce con el obturador a través del estoma; una vez que el tubo esta correctamente ubicado, Se retira el obturador, se introduce la cánula interna y se traba en su posici6n (girar en el sentido de las agujas del reloj hasta que los puntos azules estén alineados)

· Inflado del bal6n:

* Inflar inyectando aire por la válvula luer de la línea de inflado mediante una jeringa (nunca mas de 25 mmHg de presión.)

* Es preferible la utilización de cánulas con balones de baja presión

· Precauciones:

* Controlar la presión del balón. El riesgo de lesión isquémica de la mucosa traqueal aumenta cuando el enfermo lleva un balón alrededor del tubo traqueal; se debe mantener la presión del balón entre 15 y 22 mmHg (nunca mas de 25mmHg.)

5. MEDIDAS GENERALES:

· Humidificar las secreciones.

· Aspirar según procedimiento de aspiración traqueobronquiales, si precisa.

· Control de la sonda naso-gástrica y si tiene nutrición enteral, control de tolerancia.

· Utilizar técnicas asépticas en la manipulación de sondas urinarias, sondas nasogástricas, catéteres venosos y arteriales, para evitar posibles bacteriemias.

· Tener siempre a mano una cánula limpia en caso de urgencia.

Figura 8.1. Equipo de traqueostomía


Figura 8.2. Instilar de 2 a 5 ml de suero fisiológico en la traquea, para fluidificar las secreciones.	Figura 8.3. Ventilar al paciente. Será preciso la intervención de otra persona como ayudante.	Figura 8.4. Coger la sonda de aspiración con la mano estéril e introducir la sonda en la traquea lenta y suavemente, sin aspirar. Parar, cuando se note resistencia, esto significa que la punta de la sonda ha llegado a la bifurcación traqueal.

Figura 8.5. Comenzar a extraer la sonda con un movimiento suave y continuo. Mientras se extrae la sonda, se girará suavemente aplicando la aspiración.	Figura 8.6. Una vez que el paciente es aspirado, se le colocará la mascarilla de oxígeno. Posteriormente limpiar la sonda con suero fisiológico.	Figura 8.7. Proceder a la aspiración de la boca del paciente. Nunca volver a aspirar el tubo traqueal con la sonda, después de ser usada para aspirar la boca

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