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Es el mas común. Se produce por cualquier alteración que reduzca el volumen del compartimiento vascular un 15 a un 25%

CAUSAS

• Por pérdida excesiva de sangre traumatismos, sangrado gastrointestinal, alteraciones de la coagulación, cirugía.
• Por pérdida de otros líquidos corporales: diuresis excesiva (cetoacidosis diabética u otros estados hiperosmolares) pérdida de plasma por quemaduras, por vómitos y diarreas
• Acumulación de líquidos en otros espacios corporales ( tercer espacio ) obstrucción intestinal, peritonitis

FASES DEL SHOCK HIPOVOLÉMICO

FASE 1. PRESHOCK:

Shock compensado, o estados de bajo gasto cardiaco o de mala perfusión. Debido a que los mecanismos etiológicos no son intensos o duraderos , o porque esos mecanismos de compensación son todavía competentes. Los signos y síntomas pueden estar ausentes o ser mínimos.

• PIEL: Frialdad cutánea, elentecimiento del relleno capilar, palidez.
• CARDIOVASCULAR: Taquicardia TA normal o algo disminuida. TAS- TAD tensión diferencial disminuida.
• SNC: Intranquilidad, nerviosismo, sensación de gravedad
• RENAL: Oliguria.

FASE 2. DESCOMPENSADO

Aparece cuando los mecanismos de compensación no son efectivos.

• PIEL: Fría, húmeda, sudorosa, pálida y en determinados shocks cianosis y livideces
• SNC: Desorientación , soñolencia, confusión y coma
• CARDIOVASCULAR: Hipotensión importante , taquicardia, arritmias
• RENAL: Oliguria, anuria
• RESPIRATORIO: Taquipnea, respiración de Kussmaul
• METABOLISMO: Acidosis metabólica.

1.Valoración del estado de conciencia.

• Comprobar signos que denotan mala oxigenación cerebral.
• Agitado, confuso.
• Somnoliento, aletargado.

2. Valoración de la circulación

• Coloración de la piel y aspecto ( frialdad, humedad)
• Relleno capilar retardado
• TA <90.
• Taquicardia
• Se valorará el pulso si es débil, filiforme.
• Comprobar si existe cianosis

3.Valoración de la respiración

• Frecuencia y tipo de respiración ( taquipnea )

• En situaciones de hemorragia.
• Pérdida de líquidos como en la diabetes cetoacidótica o hiperosmolar.
• Acumulación de líquidos en el tercer espacio (peritonitis).

5. Valoración hemodinámica

• En la valoración posterior es importante comprobar el estado de volemia mediante la PVC (bajo), que mide la presión de llenado del ventrículo derecho, lo que refleja el retorno venoso al corazón. Se considera normal entre 5 y 15 cm de agua
• El estado del corazón izdo se evalúa óptimamente con la medición de la presión de la arteria pulmonar (PAP) y la presión capilar pulmonar (PCP).
• Una PAP media de menos 10, puede indicar un volumen sanguíneo disminuido que produce una disminución de la precarga del ventrículo izquierdo
• Una PAP media de mas de 20 puede indicar poca contractilidad miocárdica y sobrecarga del ventrículo izdo. Estas presiones se miden con un catéter especial (swan-ganz).
• La PCP (presión capilar pulmonar de enclavamiento) es <10.
• El índice cardiaco será normal o bajo.
• La RSV (resistencia vascular sistémica) será normal o aumentado.

ACTUACIÓN INMEDIATA

• Valoración general. Verificar la fase del shock
• Colocación del paciente tumbado sin incorporarle, y si fuera preciso elevarle las piernas.
• MONITORIZACIÓN: TA, FC, StaO_2,.
• ADMINISTRACIÓN DE OXIGENO, Colocación de mascarilla de O₂
• VENOCLISIS: coger vías intravenosas de grueso calibre, posteriormente se cogerá una vía central.
• ANALÍTICA: hemograma, iones, urea, pruebas cruzadas y grupo, GASOMETRÍA arterial para determinar situación respiratoria y el metabolismo ácido base.
• RX de tórax
• MEDICIÓN DE LA DIURESIS (sondaje vesical)

PREPARACIÓN DEL MATERIAL Y PROCEDIMIENTOS

• Preparación del material para la vía central y PVC.
• Disponer a mano del carro de paradas y material para intubación.
• Sondaje vesical.
• Cateterización de la arteria pulmonar (Swan-Ganz).
• Cateterización intraarterial.
• Disponer de bombas de perfusión.
• Utilizar protocolo para la administración de sangre y hemoderivados.

TRATAMIENTO DEL SHOCK HIPOVOLÉMICO

1. Inicio inmediato con la administración de sueros

2. Valoración de las pérdidas

3. Restaurar la volemia con líquidos de relleno vascular:

• Sangre completa, concentrado de hematíes, plasma.
• Coloides ( epafusin, hemoce, albúmina )
• Cristaloides ( salino, ringer lactato ).
• La elección del liquido, dependerá en función de la etiología, valores del hematocrito, hemoglobina y el ionograma sanguíneo.
• Aporte de sangre o concentrado de hematíes en el caso de un shock hemorrágico
• Aporte de coloides en el caso, de necesidad de llenado rápido o de hipovolemia con hematocrito normal.
• Aporte de soluciones cristaloides, cuando el shock es como consecuencia de una perdida de agua y sal.
• La cantidad de liquido a administrar dependerá de la evolución de los signos del shock y de las cifras de la PVC y TA.
• Se debe procurar la administración de líquidos templados.

OTRAS MEDIDAS

• Mantenimiento de una ventilación correcta
• Corrección de los trastornos hidroeléctricos y ácido básicos
• Mantenimiento de los valores de hematocrito y hemoglobina dentro de los limites normales.

REGISTRAR

• Registro de las posibles pérdidas.
• Registro del aporte de líquidos (sueros, unidades de sangre).
• Constantes vitales.
• Nivel de conciencia.

OBSERVACIONES DE ENFERMERÍA

• Saber reconocer un estado de shock: caída de la TA, aumento de la FC, alteraciones del nivel de conciencia, disminución de la diuresis, etc.
• Vigilancia continua de las constantes vitales, de la monitorización cardiaca y de la monitorización hemodinámica si precisa ( Swanz-Ganz ).
• Observar continuamente las zonas de sangrado, drenajes
• Vigilar el ritmo de las perfusiones prescritas en función de la medida de la presión venosa central ( PVC ) que mide el volumen de sangre circulante.

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