CATETERIZACIÓN DE LA ARTERIA PULMONAR

( SWAN-GANZ)

Aitor Etxeberria Garin

Diplomado en Enfermería

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CONTENIDO

INDICACIONES

FUNDAMENTOS FISIOLÓGICOS

INTERPRETACIÓN

DESCRIPCIÓN DEL CATÉTER

PROCEDIMIENTO DE COLOCACIÓN DEL CATÉTER

COMPLICACIONES

CUIDADOS DE ENFERMERÍA

TABLA DE PRESIONES NORMALES

CURVAS DE PRESIÓN

INDICACIONES

· Los catéteres de arteria pulmonar ( Swan- Ganz) se utilizan para la monitorizar la función cardiovascular en pacientes en estado crítico.

· Medición de las presiones de la aurícula derecha (AD), arteria pulmonar (AP) y de enclavamiento de la arteria pulmonar (PEAP), además de las cavidades izquierdas

· Medición del gasto cardiaco mediante termodilución.

· Extracción de sangre de arteria pulmonar (venosa mixta).

· Con los datos derivados de las mediciones, puede evaluarse las funciones ventriculares izquierda y derecha, también se puede lograr un diagnostico diferencial de los edemas pulmonares cardiogénicos de los no cardiogénicos.

FUNDAMENTOS FISILÓGICOS:

· La enfermera/o de cuidados intensivos tiene un papel fundamental en la valoración, atención y evaluación del paciente. Sus datos se basan en las observaciones clínicas, utilizando la capacidad de exploración de presiones del catéter de Swan-Ganz para hacer una valoración de la función cardíaca.

· Para poder interpretar los datos obtenidos mediante las mediciones de presiones es necesario conocer la fisiología del sistema vascular.

· El corazón está formado por dos bombas musculares, derecha e izquierda, de modo que la función cardiaca es normal cuando ambas bombas trabajan eficientemente. El catéter de Swan-Ganz permite evaluar la función del corazón de tres maneras:

1. Valoración del funcionamiento como bomba.

A) PRESIÓN DE LLENADO:

· El corazón derecho e izquierdo son bombas eficaces cuando la sístole ventricular expele una cantidad normal de sangre. Un factor determinante de la cantidad de sangre expelida en cada contracción es la presión de llenado de cada ventrículo, lo cual se basa en la aplicación de la ley de Starling al corazón - el gasto cardíaco por latido es directamente proporcional al llenado diastólico.

· Esta ley parte de la premisa de que la fuerza de la contracción miocárdica está directamente relacionada con la dilatación dela fibra miocárdica, por lo que al aumentar la dilatación aumenta la fuerza de la contracción.

· El corazón se llena de sangre durante la diástole y la presión en el interior del ventrículo sube. Al subir la presión durante el llenado, las fibras del músculo se dilatan y se produce una potente contracción ventricular. La presión normal de llenado (16 - 20 mmHg) junto con la elevada tensión y dilatación de las fibras del músculo provocan una potente contracción haciendo que lo ventrículos expelan un volumen sistólico normal.

B) PRESIONES AURICULO-VENTRICULARES:

· Para evaluar el funcionamiento del corazón derecho se emplea la medición de la presión venosa central (PVC), mediante un catéter central colocado en la vena cava superior o en la aurícula derecha.

· Midiendo la PVC se determina la presión auricular derecha (PAD), la cual refleja la presión ventricular derecha al final de la diástole (PVDFD), y el funcionamiento del ventrículo derecho.

· Mediante el catéter de Swan-Ganz se puede también realizar la medición de las presión auricular izquierda (PAI), ya que este catéter pasa a través de la aurícula y ventrículo derechos llegando a la arteria pulmonar donde queda flotando libremente. De esta manera como la PAI refleja la presión ventricular izquierda al final de la diástole (PVDFD), mediante ella se puede además evaluar la efectividad del corazón izquierdo en cuanto a bomba.

C) PRESIÓN CAPILAR EN LA ARTERIA PULMONAR:

· A pesar de que el catéter no entra en el lado izquierdo del corazón, puede sin embargo reflejar la presión de la aurícula izquierda. El catéter se ubica en la arteria pulmonar, pero el inflado del globo del extremo del catéter permite al tubo desembocar en un pequeño vaso capilar de esta arteria. De este modo se mide la presión capilar de la arteria pulmonar, llamada también presión capilar pulmonar (PCP) o presión de enclavamiento de la arteria pulmonar.

· La presión capilar pulmonar es similar a la de la aurícula izquierda, ya que no existen válvulas para crear un gradiente entre la arteria pulmonar y la aurícula izquierda

· Un fallo funcional bastante común del catéter de Swan-Ganz es la incapacidad para obtener la PCP, si esto ocurre así es posible emplear la presión diastólica de la arteria pulmonar (PDAP) como un substituto al objeto de reflejar la PAI. La PDAP refleja fielmente la PCP si la función vascular es norma, y es aproximadamente de 1 a 3 mmHg mayor que esta.

· En condiciones normales la PEAP o PCP se aproxima mucho a la presión ventricular telediastólica.

2. Medición del gasto cardiaco

· Para ello se debe emplear un catéter de triple conducto. La técnica consiste en la introducción por la vía proximal del catéter 10 ml de suero (fisiológico o glucosado 5%) previamente refrigerada, este suero se mezcla con la sangre en la aurícula derecha y continúa por el sistema circulatorio. Un termistor (sensible a la temperatura) situado en el extremo del conducto distal del catéter mide la temperatura de la sangre pulmonar, y un dispositivo eléctrico de cálculo previamente conexionado al catéter determina numéricamente el gasto cardiaco tras la inyección de la solución. Para el cálculo se toman como variables la temperatura del paciente y del compuesto inyectado, junto con la variación de la temperatura de la sangre. El producto inyectado esta mas frío que la sangre con la que se mezcla en el ventrículo. El computador registrará el cambio de temperatura y se calcula el volumen de sangre necesario para producir el cambio, obteniéndose así el gasto cardiaco en litros de sangre por minuto.

· Las reducciones extremas del gasto cardiaco se manifiestan mediante índices de hipoperfusión tisular; puede haber o no haber hipotensión arterial.

· En algunos pacientes la resistencia vascular sistémica (RVS) presenta un aumento significativo, de tal manera que la presión arterial es alta, a pesar de un descenso significativo del gasto cardiaco.

· Por otro lado, un paciente puede desarrollar hipotensión y seguir presentando un gasto cardiaco elevado, siendo el primer defecto una caída de la resistencia vascular sistémica

3. .Extracción de muestras de sangre venosa mezclada.

· Permite evaluar la suficiencia o no del gasto cardíaco. Se extrae una muestra venosa mediante el catéter y otra muestra de sangre arterial para la medición de la saturación de oxígeno en ambas. Si la diferencia de saturación de oxígeno entre ambas es superior al 30% significa que hay una mayor extracción de oxígeno por parte de las células, y si los tejidos extraen una mayor cantidad de oxígeno es porque el gasto cardíaco ha disminuido o es insuficiente para satisfacer las necesidades de los tejidos.

· También se utiliza para seguir un proceso terapéutico, en pacientes con un infarto agudo de miocardio u otras alteraciones como shock hipovolémicos, cardiogénicos, sépticos u otras enfermedades criticas, en las cuales no se conoce con certeza el estado de la circulación.

4) Aplicaciones terapéuticas:

A) FALLO CARDIACO

· El catéter de Swan-Ganz es útil para la valoración y tratamiento de los fallos del corazón derecho o izquierdo o de ambos a la vez.

· En los fallos del corazón izquierdo aumenta la PVIFD (presión del ventrículo izquierdo al final de la diástole), por lo que aumentan también la PCP y la PDAP ( presión diastólica arteria pulmonar), debido a que reflejan la presión auricular izquierda.

· El gasto cardíaco disminuye debido a la disminución del volumen sistólico. En los fallos primarios del corazón izquierdo la PAD ( presión aurícula derecha)es normal a pesar de que la PCP y la PDAP suben.

· Cuando el corazón derecho falla como consecuencia de un fallo de bombeo del corazón izquierdo todas las presiones suben reflejando las elevaciones concomitantes de las presiones diastólicas finales de los ventrículos izquierdo y derecho.

· El diagnóstico y tratamiento de los fallos cardíacos resultantes de un infarto de miocardio y de un shock cardiogénico constituyen la aplicación más frecuente de este catéter.

· Los fallos primarios del corazón derecho son menos frecuentes, en estos casos la PDAP y la PCP no varían, estando aumentada la PAD.

B) HIPOVOLEMIA

El descenso de la PAD (presión aurícula derecha), PCP y del gasto cardíaco confirman el diagnóstico de hipovolemia. La reposición de fluidos se debe controlar manteniendo normal la PCP. Es especialmente útil en el tratamiento del shock porque:

· Sirve para la evaluación de los resultados del goteo de drogas vasoactivas.

· Sirve como guía para la terapia con fluidos.

· Útil para determinar la suficiencia del gasto cardíaco a nivel celular.

· Puede proporcionar información acerca de las causas del shock.

C) CONTROL PREVENTIVO

· Para evitar la sobrehidratación y el edema pulmonar controlando la PCP.

· Sirve también para la recolección de información relativa a posibles embolias pulmonares.

5. Monitorización del oxígeno en sangre venosa mixta.

Mide la saturación de O₂ en sangre venosa mixta o mezclada que informa sobre el transporte de O₂.

Puede monitorizarse midiendo de forma continua la sangre extraída a través del catéter de la arteria pulmonar.

Así una disminución de la Sv O₂ < 60% puede deberse tanto a una disminución del gasto cardiaco (GC) y de la hemoglobina como un aumento del consumo de O₂, reflejando una reserva de O₂ en el limite.

Por debajo de 55%, la posibilidad de hipoxia tisular es marcada.

Hay situaciones que se producen elevaciones instrumentales de la SvO₂ como en el caso de enclavamiento del catéter, insuficiencia mitral, sepsis, cortocircuitos izquierda y derecha.

VO₂

S_VO₂ = S_a O₂ - --------------------

(13’4 . GC . Hb)

SO₂ = Saturación arterial de O₂

VO₂ = Consumo de oxigeno.

GC = Gasto cardiaco.

Hb = Concentración de hemoglobina.

VALORES NORMALES = Entre 70 - 75%

INTERPRETACIÓN DE LAS PRESIONES

1. PRESIÓN DE LA AURICULA DERECHA:

· La presión es de 2 a 6. Refleja la presión de llenado diastólico de la aurícula derecha que equivale a la PVC (presión venosa central) y a la presión ventricular derecha al final de la diástole.

· El aumento de la presión en la aurícula derecha indica insuficiencia del ventrículo derecho, insuficiencia del ventrículo izquierdo, sobrecarga de volumen o embolia gaseosa, etc.

2. PRESIÓN DEL VENTRICULO DERECHO:

· La presión normal es de 15 a 25 para cifras sistólicas y de 0 a 5 para diastólicas.

· El aumento de la presión en ventrículo derecho indica insuficiencia mitral, insuficiencia cardiaca congestiva, hipoxemia o insuficiencia ventricular izquierda.

3. PRESIÓN EN ARTERIA PULMONAR:

· La presión normal es de 15 a 25 en presiones sistólicas, 8 a15 en diastólicas y de 9 a 19 presión media.

· Valora la presión venosa en los pulmones y también la presión media de llenado de aurícula y ventrículo izquierdo.

· Refleja la función del ventrículo derecho, a menos que le paciente tenga una estenosis pulmonar, por lo común la presión sistólica de la arteria pulmonar se aproxima a la presión sistólica en ventrículo derecho.

· Los cambios en las presiones sistólica y media del tronco de la arteria pulmonar indican cambios en la resistencia vascular pulmonar con trastornos como hipoxia, insuficiencia respiratoria, edema pulmonar, embolismo pulmonar, septicemia, hipertensión pulmonar.

4. PRESIÓN CAPILAR PULMONAR (PCCP):

· La cifra normal es de 6 a 12.

· Las presiones diastólicas en arteria pulmonar y la capilar pulmonar están determinadas por la función del ventrículo izquierdo, excepto en pacientes con trastorno de la válvula mitral.

· El aumento de la PCCP indica insuficiencia ventricular izquierda, insuficiencia mitral, sobrecarga de líquidos.

· La disminución de la PCCP indica reducción de la presión en ventrículo izquierdo al final de la diástole y gasto cardiaco, o hipovolemia.

DESCRIPCIÓN DEL CATÉTER

· El catéter contiene varias luces o aberturas a lo largo de su trayecto. El catéter se conecta a un transductor electrónico con una solución a presión elevada, el transductor se conectará a su vez a un monitor en el cual se reflejan las ondas de las presiones.

· Existen numerosas variantes, desde las más simples a las más complejas:

n En primer lugar se encuentran los catéteres de doble conducto, tiene aproximadamente 110 cm. de longitud y se fabrica en diferentes tamaños de 5 a 7 French. Está diseñado para la medición de la PDAP y la PCP. El conducto más pequeño sirve para inflar y desinflar el balón, mientras que el mayor es necesario para mantener la limpieza del catéter y conectarlo a los sistemas de transducción, amplificación y grabación.

n El catéter de triple conducto, tiene idénticas facultades que el anterior pero además tiene una tercera vía que desemboca en la aurícula derecha, distante entre 20 y 30 cm. del extremo del catéter. Este conducto (el próximal) hace posible la verificación de la PVC y la determinación del gasto cardíaco.

· La luz distal termina en la punta del catéter y se utiliza para medir la presión de enclavamiento ( PEAP) mediante el inflado del balón y de la arteria pulmonar, también es utilizada para la toma de muestras de sangre

· Una luz próximal termina, aproximadamente a 30 cm de la punta del catéter y se usa para inyectar el bolus térmico, en la aurícula derecha para determinar, el gasto cardiaco por termodilución, para medir la presión venosa central, para administrar líquidos y fármacos y para tomar muestras de sangre.

· Hay otro tipo de catéteres de fibra óptica para la monitorización continua. El extremo de estos catéteres lee el contenido de oxigeno de la sangre venosa en la arteria pulmonar mediante espectrofotometría.

PROCEDIMIENTO DE COLOCACIÓN DEL CATÉTER

1. PREPARACIÓN

A) Explicación del procedimiento al paciente.

B) Preparación del equipo necesario para la inserción. Normalmente será suficiente con:

· Catéter de Swan-Ganz.

· Transductor y el equipo adecuadamente purgado.

· Introductor.

· Paños estériles, gasas, batas estériles (para quién realice la inserción y quién colabore con él),

· Hoja de bisturí.

· Anestésico local (lidocaína o scandicaín).

· Jeringas y agujas, sutura para la fijación del catéter.

C) Graduación del equipo.

· Calibrar en el cero el monitor donde se van a reflejar las presiones pulmonares.

· Colocar el transductor a nivel de la aurícula derecha

2. INSERCIÓN

A) Se debe insertar en condiciones asépticas. Debe realizarse una cuidadosa preparación del área de inserción como si fuera un procedimiento quirúrgico.

B) El catéter se inserta en la vena cava superior, vía subclavia, yugular interna o yugular externa (con riesgo de neumotórax o hemorragia). Posteriormente pasando por la aurícula derecha y ventrículo derecho se lleva el catéter hasta la arteria pulmonar.

C) Para guiar la colocación del catéter es necesario la conexión del extremo distal del catéter al monitor de presiones para, observando la variación de las mismas, saber en que punto del recorrido nos encontramos en cada momento.

D) Monitorización continua del EKG del paciente, así como monitorización de la T.A, para detectar posibles arritmias resultantes de la estimulación que la punta del catéter pueda realizar sobre las paredes ventriculares o auriculares.Disponer de lidocaina, atropina y desfibrilador.

E) Observación de las curvas de presiones a medida que avance el catéter.

F) Vigilar posibles alteraciones del ritmo.

G) Prestar apoyo emocional al paciente durante la realización del procedimiento.

3. SITUAR EL CATÉTER EN ARTERIA PULMONAR.

· Una vez realizada la inserción del catéter cuando este ha avanzado entre 40 - 50 cm. se observa la primera curva de presión la cual corresponde con la PVC.

· En este momento se infla el balón a fin de que la circulación sanguínea impulse el catéter hacia adelante atravesando la aurícula derecha, la válvula tricúspide, el ventrículo derecho y la válvula pulmonar, hasta llegar a la arteria pulmonar.

· Una vez que el catéter se encuentra situado en la arteria pulmonar, se continuará haciéndolo avanzar con el balón aún inflado hasta que en el monitor se observe la curva típica de la PCP.

· EL balón se debe desinflar cuando no hay duda de la correcta ubicación del catéter, ya que de otro modo se podrían producir isquemias a nivel pulmonar.

· Tras el emplazamiento exacto del catéter y la sutura del mismo se debe realizar una cura estéril del mismo fijándolo de la mejor manera posible para evitar posibles desplazamientos.

COMPLICACIONES.

A) ARRÍTMIAS

· Se sabe que las contracciones auriculares y ventriculares prematuras son debidas a irritaciones del endocardio auricular o ventricular derecho producidas por el catéter. Se observan en mayor medida durante el proceso de inserción del catéter o tras su inserción si volviera al ventrículo después de haberse colocado en la arteria pulmonar. Se debe tener preparado el equipo de desfibriación y lidocaína.

B) INFECCIÓN

· La infección , la sepsis y la tromboflebitis local son complicaciones potenciales. Para su prevención de las mismas la inserción del catéter debe realizarse de forma estéril del mismo modo que las curas que se realicen.

C) ANUDAMIENTO DEL CATÉTER

· No es una complicación frecuente pero puede suceder que durante la inserción el catéter se enrolle sobre sí mismo en el lado derecho del corazón. Si esto sucede se debe extraer cuidadosamente después de desinflar el balón para desanudarlo.

D) MICROEMBOLIA

· Se evita mediante el suministro continuo de solución heparinizada, la cual mantiene el catéter limpio de coágulos.

E) ROTURA DEL BALÓN

· Se puede producir por el inflado excesivo del balón o en catéteres que llevan mucho tiempo colocados. La embolia de aire producida por una pérdida del balón es muy rara, se debe, para disminuir aún más esta posibilidad, comprobar el estado del balón entes de realizar la inserción.

F) ROTURA DE LA ARTERIA PULMONAR

· Es una complicación rara y se pude producir si el catéter se sitúa en una arteria de pequeño tamaño o si se infla el globo en exceso.

G) COMPLICACIONES DERIVADAS DEL PROCEDIMIENTO DE

INSERCIÓN DEL CATÉTER

· Se pueden producir las misma complicaciones que en el caso de la canalización de una vía central (punción de la carótida en el caso de la yugular; neumotórax en el caso de la subclavia;...). En el caso de la venotomía la complicación más frecuente es el hematoma local que se produce (fundamentalmente en casos de infartos de miocardio a los que se les ha realizado trombolisis).

CUIDADOS DE ENFERMERÍA ( CATÉTER SWAN-GANZ )

1. VIGILAR LA MORFOLOGÍA DE LAS CURVAS DE PRESIÓN.

Las variaciones pueden deberse a diferentes factores:

· Cambios en el estado del paciente

· Artefactos

· Amortiguación de las mismas (burbujas de aire, coágulos en el extremo distal del catéter, acodaduras, enclavamiento del catéter, variación de la posición del catéter o del paciente).

2. MANTENER LA PERMEABILIDAD DEL CATÉTER.

· Infusión de Suero Fisiológico 0,9% con 2 unidades de Heparina por mililitro para evitar la formación de coágulos en el catéter.

· No se debería extraer rutinariamente muestras de sangre de la vía de la arteria pulmonar.

· No se deberían administrarse rutinariamente líquidos a través de la vía de la arteria pulmonar.

3. Prevenir la infección.

· Realizando la manipulación del catéter de forma aséptica y realizando las curas y cambios de conexiones oportunas.

· Evitar la perfusión de soluciones hipertónicas y fármacos por el extremo distal para no lesionar la arteria pulmonar.

· Nunca inflar el balón con líquido y desinflarlo siempre al finalizar la medición de las presiones.

PRESIONES HEMODINÁMICAS NORMALES

ZONA MONITORIZADA	MEDIDA	PRESIÓN NORMAL
· VENA CAVA SUPERIOR · AURICULA DERECHA · VENTRICULO DERECHO · · ARTERIA PULMONAR (A.P) · CAPILAR PULMONAR (P.E.A.P) · AURICULA IZQUIERDA · VENTRICULO IZQUIERDO · AORTA	MEDIA MEDIA SISTÓLICA DIASTÓLICA TELEDIASTÓLICA SISTÓLICA DIASTÓLICA MEDIA MEDIA MEDIA SISTÓLICA DIASTÓLICA SISTÓLICA DIASTÓLICA MEDIA	2 a 6 2 a 6 15 a 25 0 a 5